世界一やさしいコンベックスEUSの教科書(brain ver)
世界一やさしいコンベックスEUSの教科書(brain ver)
世界一やさしいコンベックスEUSの教科書
世界一やさしいコンベックスEUSスクリーニングの教科書
【この記事を読んでいただきたい方と本書の内容】
EUS完全初心者～上級者およびEUSにかかわる全ての人 に読んでいただきたくて書きました。
本書は、
１．最速でコンベックスEUSによるスクリーニングを習得する
２．スコープをにぎっていない間もうまくなる
３．偶発症極限まで減らし、トレイニーの穿孔を予防する
４．多くの患者バリエーションに対応できるテクニックを獲得する
５．EUS-FNAを確実に成功させる
最新の考え方、手技、トレーニング方法をたくさん書きこんでいます。
あなたや、あなたの大切なトレイニーのEUSを始める前の考え方から
スクリーニング完成、そしてFNAの安全な実施までできるかぎりお手伝い
させていただければ幸いです。
- 【更新履歴】
- はじめに
- はじめましてshunと申します。
- EUS上達のための知識と技術と実践についての解説
- ■知識１．EUSのスコープの構造の理解
- ■知識２．危険な状況と検査を中止すべき時
- ■知識３．先端バルーンの使用方法
- ■知識４．概念図による解剖の理解
- ■知識５．見落としなく、胆道と膵臓を観察する観察プロトコール
- ■知識６．観測装置の操作
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【更新履歴】
2020/06/09 穿刺速度を簡単に！２倍にアップする簡単な工夫,
EUS–FNAとEUS–FNB、違いは？を追記
2020/01/24 １cm以下の小病変に対するEUS−FNAのコツと戦略を追記
2020/01/02 EUS–FNA３D fanning 、穿刺速度の決定方法を追記
2019/11/04 EUSスクリーニングで悩んだらチェックする
５つのポイントを追記
2019/07/06 EUSFNAの穿刺ライン戦略、最新の穿刺針
アクワイヤー使用のコツを追加
2019/06/29 術後症例の攻略を追加、
スクリーニング解説にアノテーションを追加。
2019/06/16 EUSFNAを追加
2019/06/02 youtubeの動画各パートの描出法、
EUSのトレーニングマニュアルを追加
2019/05/15実践編③球部操作④下行部操作追加
2019/04/28実践①食道挿入②胃内操作編を追加
2019/03/31知識編 公開
はじめに
「胃カメラと大腸カメラができるようになったけど少し飽きてきた、、、 肝疾患はウィルス治療がすすんできて次は胆膵でしょ！！！手技の幅を広げるために超音波内視鏡（EUS）を学びたい」
「ERCPはまあまあできるけど、やっぱり一定の確率でうまくいかない。こんな時EUSができたらな。PTCDは外瘻で入院期間もながくなるし、、、」
「覚えたいけどEUSはちょっとむずかしそう、、、解剖もよくわからないし、良い教科書もないし、教えてくれる人もいないし、穿孔も起こるって話も聞くし、いろいろハードルが高いな、、、」
「そもそもEUSなんて月に１件くらいだからなかなかうまくならないんだよな、ハイボリュームセンターにいって勉強したいけど、そんな時間も、金銭的な余裕もない、、、」
↑このように考えていらっしゃいませんか？
はじめましてshunと申します。
胆膵を専門とする消化器内科医として働きながら日々超音波内視鏡(EUS)を実施しています。
コンベックスEUSを世界一愛しているEUSマニアです。
EUSが好きすぎてEUS channnel（https://masterofeus.com/eus）というサイトを作りましたが、もともとは白黒画像のEUSになんて全く興味はありませんでした。
しかしEUSを実施するにつれて、
早期膵癌の発見、
ソナゾイド造影の美しさ、
EUSガイド下ドレナージの患者満足度の高さ、
いろいろ経験するうちにどっぷりEUSにはまってしまいました。
今では、EUSは自分自身にとって無くてはならない存在になっています。
また、胆膵専門医として多くの膵がんの患者様を診療する中で、早期発見のためのEUSの大切さを実感するようになりましたが、
全国でのEUS普及率はまだまだ低い状況であることもわかってきました。
また、早期膵癌を発見するためには、高リスクな患者さんを厳重にEUSでフォローすることが重要になります。
ひとりの患者様に何回もEUSを受けてもらう必要があり、検査の質としても高い患者満足度が求められます。
EUSの普及率が全国的に低い原因は、求められる検査難度が高いわりに、小規模な施設では実施件数も少なく、さらに学習システムが不十分であるというバランスの悪さが一因かもしれません。
私の生涯の目標はEUSを世の中へもっと普及させ、日本全国の膵がん患者の予後改善に寄与することです。
そのためには、世界一やさしいEUSが必要であると考えました。
１．苦痛がすくなく偶発症がない（患者にやさしい）
２．技術習得効率の向上 （医師にやさしい）
３．患者サポートの強化や検査回転率の向上（コメディカルにやさしい）
この書籍ではこの３つのやさしさを兼ね備えたEUSをすべての医師に習得していただくために必要な戦略を解説していきたいと思います。
この戦略を用いることで、約３ヶ月でコンベックスによるEUSスクリーニングをマスターすることが可能です。
それでは解説していきます。
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EUS上達のための知識と技術と実践についての解説
EUSのスクリーニングのマスターのために必要な要素を以下の3つに分けて解説します！
１．知識|描出と安全な操作のための知識
２．技術|手を実際にどう動かすかという技術
３．実践|咽頭から十二指腸までの操作方法
まずは知識編からいきます！
『安全かつ描出に必要な知識』は６つの要素で構成されます。
■知識１．EUSのスコープの構造の理解
■知識２．危険な状況と検査を中止すべき時
■知識３．先端バルーンの使用方法
■知識４．概念図による解剖の理解
■知識５．見落としなく、胆道と膵臓を観察する観察プロトコール
■知識６．観測装置の操作
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■知識１．EUSのスコープの構造の理解
↑コンベックス型超音波内視鏡（UCT260）です。このカメラの構造を良くみることが実はEUSをはじめる前に最も大切です。カメラ(レンズ)の位置に注目してください。
コンベックス型超音波内視鏡の先端(エコープローブ)と内視鏡画面には先端の位置に不一致があります。まずはそれを知ってもらうことが最も重要です。
内視鏡画面だけを信じすぎてはいけません。
壁にあたりそうな時は、エコー画面こそが先端なのでエコー画面も見ましょう。
またカメラのレンズはすごく左に寄っているのでこれも考慮しましょう。
幽門輪は、幽門の穴の向かって少し左側を狙うほうが入りやすくなります。
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■知識２．危険な状況と検査を中止すべき時
穿孔のリスクの高い状況をしることが大切です。やばい！とおもったら検査を中止可能か、本当にスコープをすすめるべきかどうか立ち止まって議論しましょう。
①患者背景による危険な状況
・胃十二指腸潰瘍既往：潰瘍瘢痕などでそもそも球部にスペースがないことがあります。
・腹膜炎の既往・癒着している：スコープに抵抗を感じる時は癒着の可能性があります。
・癌疑いまたは既往で粘膜が弱くなっている：挿入するだけで穿孔することもあります。検査が中止可能かどうかの引き際は、常に意識しましょう。
・消化管再建手術・放射線治療・食道や噴門部のESD既往：これも消化管の壁が弱くなったり、狭窄の原因となります。最大限注意してください。
②解剖学的挿入困難部位
・球部への挿入(幽門輪をこえる)：人によっては幽門輪が狭いため挿入が難しいことがあります。
・球部への挿入は伏臥位では危険です。インターベンションでこの体位をとることがありますが、難しければすぐに側臥位にもどしましょう。
・下行部への挿入（最も危険）：ここの穿孔が本当に最も多いです。難しい時は本当に下行部へ進める必要があるか、検査が完結しているかどうか常に考えてください。
必要に応じて先端バルーンも装着しましょう。粘膜を傷つけずに挿入しやすくなります。
③その他のデバイスによる危険な状況
・１９GのFNA針をスコープにいれている時などデバイスを挿入している時はスコープの剛性がさらに増します。特にインターベンションの際は注意が必要です。胃から球部、球部から下行部に行くときなどは一旦針を抜いてからすすめましょう。
・おろしたてのスコープ、新しいスコープは硬くて危ないです。４月など季節の変わり目では、新しいカメラが入ることがあります。処置時間が長くなりそうな検査をする時やインターベンションは使い慣れたスコープを使う方がよいでしょう。
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■知識３．先端バルーンの使用方法
①穿孔防止
接触時の圧力がバルーンをふくらませると分散されます。
また、ふくらませることでスコープの先端部が内視鏡画面で視認することができ、穿孔しにくくなります。球部でバルーンをふくらませてから下行部へとスコープをすすめると非常に安全です。
②描出補助
小さなSMTや、乳頭部の観察などは、病変にプローブをあてるのが時に困難なことがあります。バルーンをふくらませることで、プローブ部分が内視鏡画面でも視認できて描出の助けになることがあります。
⇧バルーンで乳頭にタッチして胆管膵管を描出するKissing techniqueue
③腸管粘膜とプローブの保護粘膜と接触することによる粘膜損傷や裂創を防ぎます。
また、スコープがこすれたりぶつかることによるプローブ側の消耗や損傷を軽減する可能性があります。（スコープもちはこびすると、気をつけていてもプローブが壁にあたることはあります。）
導入施設ではカメラが１本しかないこともあります。その１本が壊れると、予定の検査は代替機がくるまですべてキャンセルになります。
スコープは大切にあつかってください。
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■知識４．概念図による解剖の理解
EUSの描出には地図が必要です。初めて行く場所に到達するためには地図が必要ですよね。
それを概念図という形で作りました。３次元的な解剖を理解する必要はないのです。理解するのはある程度上手くなってからでかまいません。
あなたが普段使っているmapは2次元ですよね？
初めていくレストランのために３次元的な地図の理解は必要ないですよね？
①肝臓の概念図：ここがホームベースです。まよったらここへもどりましょう。切歯列45～50cmでアップアングルをかけながら左回転していくと肝臓がみえてきます。
push＋やや左回転でS3方向へ、pull＋右回転でS1、IVC方向へとスコープはすすみます。門脈を長軸にだすことがここでは重要で、門脈臍部で右回転していくと長軸に門脈がでます。胆嚢はS３辺縁でそのままみえなければ、S3と門脈臍部の中間点くらいでフルアップ＋右回転で描出されます。
②膵臓の描出：動脈と門脈を追いかける方法があります。
動脈法はAortaを描出して腹腔動脈（CA）をフォローすることで脾動脈（SA）に分岐し、膵臓へと至ります。
門脈法は、肝臓の門脈臍部から右ターンしていくと長軸に門脈がでます。そこから、ダウン、pushしながら門脈を膵臓の方向へ追いかけていきます。
コツはちょっと右回転をくわえるときれいに追えることが多いですね。
③胃内操作の概念図：胃内の膵臓観察の脳内地図です。
基本的には右回転＋pullで尾部、左回転＋pushで頭部方向へいきます。しかし、門脈より膵頭部側を見る時は右回転＋pushの操作になります。
④十二指腸球部操作の概念図：球部の膵臓・胆道系観察の脳内地図です。
球部は胆嚢、胆管、膵管、門脈が目印です。いずれも接していたりつながっておりどれかひとつみえるとすべて見えます。球部は胃のイメージの門脈を基準に反転したものになります。この地図をありのままに覚えましょう。あたまの中で反転してもいいですが、繊細な操作中にそこまで考えながらスコープを動かすのはなかなか難しいです。
この画像(EUSの地図)をありのまま覚えましょう。書いてもいいと思います。
⑤十二指腸下行部操作の概念図：下行部の脳内地図です。
下行部はわりとシンプルでイメージしやすいです。大事なポイントはAorta（大動脈）とSMA/SMV（上腸間膜動脈と静脈）に膵頭部がはさまれているということ。左回転しすぎるとAortaがみえます。
⑥おまけ 概念図を書いてみよう。略式概念図
①－⑤の概念図を書きやすいように簡略化したものです。これを書くと操作がおぼえられます。もちろん概念図そのものを書いてもイメージを鍛える練習になります。
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■知識５．見落としなく、胆道と膵臓を観察する観察プロトコール
胃カメラの20カットはだれもが目にしたことがあると思います。それをEUSで作成しました。
各臓器を見落としなく観察するための、記録すべき写真のリストとなります。
これを行うメリットは複数あります。
①施設のEUS検査のクオリティコントロール
同じ写真を皆でとることにより患者さんの経時的な変化を正確にとらえることができます。また検査を実施していない人（外来医）がみても、ある程度どこの写真であるかわかります。
②トレイニーのEUS到達目標の目安
２０カットがすべて撮影できていれば一人で検査してもある程度見落としなく見れるという指標になります。
さらに⇩の20カットのスコア表を用いるとさらなる教育効果が認めます。
③トレイニーへの指導の効率化
どの領域が見れてどの領域が観察困難か確認することでトレイニーのラーニングカーブも知ることができます。
④トレイナーの指導力と分析力の向上
標準的な写真を撮影するために必要な操作を指導することにより、トレイナーの分析力と指導力が向上します。スコア表をつけて、ひたすらフィードバックしましょう。トレイニーがしているスコープ操作からどう動かせば正しい画面になるのか？なぜ描出しようとしてもできないのか、ひたすら考えて追求することがトレイナーのレベルアップにつながります。
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■知識６．観測装置の操作
機械の操作を行うことで目を鍛えましょう。 目を鍛えることで、膵臓の輪郭、膵管や胆管の走行などがみえてきます。
現行の機種はME1、ME2、Alfa10、F75、Ariettaなどがありますがここでは、ある程度共通する基本的な内容についてご説明致します。
①基本的な用語
G：gain 明るさ
D（C）：ダイナミックレンジ＝コントラスト 高くするとぼんやりしますが低くすると黒白が強調されしゃきっとした画像になります。
R：レンジ 深さです。画像の大きさが変化します。
Acoustic power :強くすると深くまで観察が可能となり、MIが上昇します。
MI：メカニカルインデックス エコーの影響で非熱的エネルギーの指標
TI：サーマルインデックス エコーの影響で熱的エネルギーの指標
（TIS：軟部組織のTI）
②周波数（MHz）：大きくするときれいに見えますが、深部は見えにくくなります。
Penetrate（低周波数）：深くまでみえるが、荒い画像になる。
Standard（中間の周波数）：まあまあみえて、きれいな標準設定。
Resolution（高周波数）：浅いところまでしか見えないが、微細な画像。
Hiresolution（超高周波数）：さらに浅い。SMTなど表層の病変に良い。
③：ティシューハーモニックモード（TH）
（F75はbBH、ME2はTHIになります。Ariettaは常にONです）
美しい画像を取りたければONしましょう。 これをONにすると、画像がくっきりするが、深部が少し観察困難になります。ティシューハーモニックとは一言で言うと、エコーのアーチファクトを減らすモードです。特定の波長の波だけを画像化する事で、ぼんやりした画像がくっきりします。特定の波長のみを選んでいるため、通常モードと比較してやや深部観察は弱くなるのが弱点です。
ティシューハーモニック(TH)をオンすべきポイントは、
１．浅い範囲（プローブから近い部位）に観察対象があれば美しい画像がとれる。
２．嚢胞が重なる部分や、ductや無エコー域が重なるところは後方エコー増強などがおきてみにくくなるが、これらの影響を除外できる。一方、BBHを
ティシューハーモニック(TH)をオフすべきポイントは、
１．FNA針の先端はTHがONだと針の先端のアーチファクトが低減されすぎてみにくくなる。アーチファクトを処理しないほうが針の視認性は良くなります、針の先進部がみにくいと感じたらオフしましょう。
２．深い部分の観察は通常 modeがティシューハーモニックよりいいです。深部をしっかり見たい時はオフしてみましょう。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿以上知識編でした。今後技術編を執筆していきます。基本はサイトのまとめですが、新たな知見やシェーマなどもふくめてこちらは常に最新のものになります。
次は技術編いきますよ！！
実際の手の動かし方は
■技術１．CHASING METHOD
■技術２．Follow the space technique
の２つです！
■技術１．CHASING METHODで、脈管を連続して追いかけて描出する
様々なEUSの教科書にCTと臓器の位置関係などがかかれております。
皆様それでEUSを勉強されていると思いますが、コンベックスEUSを上達するのに最も重要なことは、プローブと臓器との位置関係ではありません。
紙の教科書にかかれた臓器は２次元であるにもかかわらず、実際臓器は３次元的に広がっております。
さらに、人により臓器の形、胃や十二指腸の広さなどが様々であるためなかなか教科書の画像とは一致しないことが多いです。
ですから私達は、
プローブで見えた管腔や臓器をEUS画面の６時にキープして追いかけるという方法(CHASING METHOD)を指導しています。
CHASING METHODとは、そこにある管腔を６時にキープして丁寧に追いかけ、次にみえた管腔に乗り換えていく方法です。
CHASING METHODで意識すべき事は以下の3個のみです。
【CHASING METHODのコツ】
①６時キープ
②適切な圧着
③ゆっくり動かす
これらを意識するだけで格段にEUSの上達速度が上がります。
それぞれ詳しく解説していきますね。
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【CHASING METHODのコツ①】６時キープ
これは、フォローする脈管は６時に精密であればあるほどいいです。
回転の軸をしっかりと決める必要があり、回転の中心にフォローしたい管腔を持ってくる事が重要です。
回転軸を決めていなければスコープを回転した時にフォローしたい管腔を容易に見失ってしまうのは当然ですね。
例えば胃内操作の場合、
肝臓から門脈を描出し、門脈を６時にキープしてスコープを進めるとかならず主膵管と交差します。門脈が主膵管と交差したら、次は主膵管を６時にキープし、右回転で膵体尾部方向へ進みます。
特に膵体尾部では膵臓を輪切りにしているように見えますので回転軸を膵管にするために、しっかり６時に膵管をキープする必要があります。
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【CHASING METHODのコツ②】適切な圧着
管腔を美しくみるためのアップアングルの使い方：
あなたのアップアングルで膵臓や肝臓がひしゃげていないでしょうか？追いかけたい膵管や胆管が細い時、アップが強すぎるとすぐに潰れて見失ってしまいます。しかし、圧着が弱すぎるとすぐにプローブと、走査している腸管壁との間に頻繁に空気が入ってしまい見落としの原因となります。そのため、管腔を見失わずにきれいに追うためには、観察したい管腔や臓器が潰れないぎりぎりの力でアップをかけて最もきれいにみえるような力加減で脈管や臓器をフォローしていく必要があります。
空気をなくすための圧着と吸引の使い方：
空気がプローブと粘膜の間にあれば、きれいに観察をすることは困難であり、できるだけ介在する空気を減らす必要があります。吸引ボタンを押して、できるかぎり腸管内の空気を吸ってから観察しましょう。
吸い方にはちょっとしたコツがあります。
EUSでは走査中は粘膜とプローブが接触しています。
吸引孔が粘膜と接触してしまうため、空気が吸える範囲が制限されます。
粘膜に接した状態で空気を吸えるのはエコー画面の右側（赤色のエリア）だけなんです。
上の図のようにエコー画面の左側（黄色のエリア）では、空気をへらすためには圧着やpushをする必要があります。
その他に、きれいに観察するコツは脱気水（蒸留水）をまく、先端バルーンを装着して膨らませるといった方法があります。
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【CHASING METHODのコツ③】ゆっくり動かす
これは①と②が維持できる速度でスコープを動かすということですが、6時キープができていないうちは6時キープができて圧着ができていることを確認してスコープを動かしましょう。
６時キープと圧着ができていることを確認してカメラを左右に回していくことが大切で、これさえできればCHASINGをマスターしたといっても過言ではありません。
■技術２．Follow the space technique
狭い管腔を通る時は現在のUCT260 では内視鏡画面は赤玉になってしまい危険な事があるかと思います。Follow the space technique(FST) というコンベックススコープでプローブ前方のエコーフリースペースを探しながら狭い管腔を挿入して行く手法を紹介します。
内視鏡画面はスコープ先端ではないため、再先進部の情報としては不十分です。
エコー画面こそが再先進部でありしっかり見る必要があります。
壁に当たらなければ消化管穿孔はしないため安全ですし、エコーフリースペースや空気がエコーで描出される部位はスコープを動かす余地があるという考え方です。
また、消化管粘膜への近接状態において今自分がスコープをpushしている方向が正しいかどうか、消化管に負担がかかっているのかどうかについては、
内視鏡画面では、粘膜と接している赤玉状態のためわかりませんが、
エコー画面では進行方向の情報が見えるため管腔へ負担がかかっているかどうかわかります。
エコー画面で腸管がぐちゃっとなって負荷がかかっていそうに見えたら、
押してはいけませんよね？
おかしいなと思ったらエコー画面をみてください。それで穿孔は防げるはずです。
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ここからは実践編です。上記知識編のようにほかの教科書にないテクニックばかり紹介しています。さらに、実際のEUS画像も多くのせており20カットプロトコールに沿った描出法を解説しています。この教科書の金額は、
✓金額：3980円
学会で小さな本を一冊買ったと思ってください。このクオリティでこの値段であれば十分に元はとれると思います。随時更新であるため最終的には世界最高のテキストにすることを約束します。このテキストを使えば３ヶ月もあれば十分にEUSをマスターできます。
私のEUS教育の歴史を全て詰め込んだ集大成の１作です。安売りは絶対にしませんし、今後文字数に応じて値段はあげるつもりです。一度購入されれば値段が上がってもすべて閲覧可能です。
さらにLINE友達になってこのテキストに関する感想やコメントをいただければPDFにしたものもプレゼントします。ダウンロードすれば印刷して教科書として配ることもできます。
さらに、追加特典として「症例、臨床無料相談」を受け付けます。shunがEUSの症例や教育方法、などEUSにまつわるお困りの状況に対して個別コンサルトを行います。読了後の疑問点などでもかまいません。
✓初回限定キャンペーン
初回販売では、限定２0名の販売とし今だけこのnoteの全内容をPDF化したものも最後につけます。上記特典つきは、２０部のみの期間限定です。ぜひばらまいてください！→初回購入特典は2019年12月で終了しました。ご購入頂いた皆様ありがとうございました。
上記の知識編の内容だけで、十分という方は購入する必要はありません。
現存する教科書のうち最速でコンベックスEUSをマスターするテキストですから、ゆっくり勉強したい方もご購入いただく必要はございません。
